Foto 3x4
|
YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM
SMP ISLAM ASHIDDIQ BOARDING SCHOOL
Jl. Pandangan – Sedan KM 3, Narukan, Kragan, Rembang
Website: smpislamashiddiq.sch.id • Email: smpislamashiddiq@gmail.com |
FORMULIR PENDAFTARAN PPDB (OFFLINE)
A. Informasi Pendaftaran
| Gelombang | : ............................................................ |
| Jalur Pendaftaran | : ............................................................ |
| Tahun Ajaran | : ............................................................ |
B. Data Diri Calon Peserta Didik
| Nama Lengkap: .................................................... | NIK: ......................................... |
| NISN: .................................................... | Jenis Kelamin: .......................... |
| Tempat, Tanggal Lahir: ....................................... | Agama: .................................................... |
| Alamat: .................................................... | RT/RW: .................................................... |
| Kecamatan: .................................................... | Kabupaten: .................................................... |
| No. HP: .................................................... | Sekolah Asal: .................................................... |
| Tinggi/Berat Badan: ........................................ | Prestasi: .................................................... |
C. Data Orang Tua / Wali
| Nama Ayah | : ....................................................... |
| Pekerjaan Ayah | : ....................................................... |
| Nama Ibu | : ....................................................... |
| Pekerjaan Ibu | : ....................................................... |
| Pendidikan Orang Tua | : ....................................................... |
D. Checklist Berkas
| Fotokopi KK |
| Fotokopi Akta Kelahiran |
| Fotokopi KTP Orang Tua |
| Pas Foto 3x4 |
| Sertifikat (opsional) |
E. Pernyataan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh data yang saya isi dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika ditemukan data palsu, saya bersedia menerima ketentuan yang berlaku di SMP Islam Ashiddiq Boarding School.
Rembang, ____________ 20__
__________________________
( )
__________________________
( )