Foto 3x4
YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM
SMP ISLAM ASHIDDIQ BOARDING SCHOOL
Jl. Pandangan – Sedan KM 3, Narukan, Kragan, Rembang
Website: smpislamashiddiq.sch.id • Email: smpislamashiddiq@gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN PPDB (OFFLINE)
A. Informasi Pendaftaran
Gelombang: ............................................................
Jalur Pendaftaran: ............................................................
Tahun Ajaran: ............................................................

B. Data Diri Calon Peserta Didik
Nama Lengkap: .................................................... NIK: .........................................
NISN: .................................................... Jenis Kelamin: ..........................
Tempat, Tanggal Lahir: ....................................... Agama: ....................................................
Alamat: .................................................... RT/RW: ....................................................
Kecamatan: .................................................... Kabupaten: ....................................................
No. HP: .................................................... Sekolah Asal: ....................................................
Tinggi/Berat Badan: ........................................ Prestasi: ....................................................
C. Data Orang Tua / Wali
Nama Ayah: .......................................................
Pekerjaan Ayah: .......................................................
Nama Ibu: .......................................................
Pekerjaan Ibu: .......................................................
Pendidikan Orang Tua: .......................................................
D. Checklist Berkas
Fotokopi KK
Fotokopi Akta Kelahiran
Fotokopi KTP Orang Tua
Pas Foto 3x4
Sertifikat (opsional)
E. Pernyataan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh data yang saya isi dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika ditemukan data palsu, saya bersedia menerima ketentuan yang berlaku di SMP Islam Ashiddiq Boarding School.

Rembang, ____________ 20__


__________________________

( )